별첨 4 [별지 제67호 서식]

※ 제 호 이륜자동차사용신고필증재교부신청서 ※ 표시란은 신청인이 기재하지 않습니다
소유자	성명(명칭)		주민(사업자)등록번호
	주 소
이륜자동차번호
신 고 사 유		□ 훼손 □ 분실 □ 기타( )
자동차관리법 시행규칙 제102조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
※ 구비서류 : 사용신고필증(식별이 곤란하게 된 경우에 한합니다) 1부

※신청안내

신고하는 곳	동사무소	처리기간	즉시
수 수 료	없 음