부 재 선 고 청 구

본     적

주     소

청   구   인       ○  ○  ○   19○○년 ○월 ○일

원     적

본     적

최종 주소

사건본인(잔류자)  ○  ○  ○   19○○년 ○월 ○일

청 구 취 지

잔류자 ○○○에 대한 부재선고의 심판을 구함.

청 구 원 인

1. 사건본인은 청구인의 호주(또는 부,모)로서 현재 미수복지구에 잔류하고 있으며 청구인은 사건   본인의 가족(또는 호주)이므로 본 청구서의 적격자입니다.

2. 사건본인은 상기 주소에서 8.15해방 이후 월남하지 않았으므로 호적에 ‘미수복지구 거주’로    등재되어 있습니다.

3. 그러므로 청구인은 금반 부재선고 등에 관한 특별조치법에 의하여 사건본인에 대한 부재선고의   심판을 구하고자 본 청구를 하는 바입니다.

첨 부 서 류

1. 호적등본 1통

2. 잔류자확인서 1통

3. 주민등록표등본 1통

19○○년 ○월 ○일

청구인     ○  ○  ○  (인)

○○가정법원 귀중