부 재 자 선 고 신 고 귀하 19 년 월 일
1	실종자	본 적
			호 주 성 명					호주와의 관 계
		주 소
			세대주 성 명					세대주와의 관 계
		성 명			출 생 년월일	서기19○○년 ○○월 ○○일			성 별
2	생사불명기간 만 료 일
3	재 판 확 정 년 월 일		서기 19○○년 ○월 ○일					법 원 명
4	기 타 사 항
5	신고인	본 적						호주성명
		주 소						자 격
		서 명 날 인	(인)				출 생 년월일	서기 19○○년 ○월 ○일
비 고 제4란에는 호적법 제34조에 해당하는 사항을 기재한다.